Illustrationsfoto eines Arztes mit Mundschutz

Behandlung der Achalasie: Operationsverfahren

Eine Operation kann bei Achalasie-Beschwerden effektiv Abhilfe schaffen. Erfahren Sie, welche Operationsverfahren es gibt, wie sie funktionieren, wann sie zum Einsatz kommen und welche Vor- und Nachteile sie haben.

Laparoskopische Heller-Myotomie (LHM)

Die Heller-Myotomie ist ein nach dem Chirurgen Ernst Heller benanntes Operationsverfahren. Er führte bereits 1913 die Muskelspaltung oder auch Myotomie am Übergang von Speiseröhre und Magen durch. Auch heute ist die Myotomie nach Heller das Standardverfahren bei Achalasie. Die Operation wird heute routinemäßig laparoskopisch, also in  Schlüssellochchirurgie durchgeführt. Meist kombiniert man sie mit einer anderen Operation, der ventralen Fundoplicatio nach Dor. Zum einen lässt sich so effektiv vermeiden, dass nach dem Eingriff Sodbrennen auftritt. Zum anderen hat die Fundoplicatio eine schützende und stabilisierende Funktion. Die Muskelspaltung sollte an der Speiseröhre mindestens sechs Zentimeter und im Übergang zwischen Speiseröhre und Magen, an der sogenannten Cardia, mindestens zwei Zentimeter lang sein, um eine gute Schluckfunktion zu erreichen.

In bis zu 90 Prozent der Fälle führt die laparoskopische Heller-Myotomie zu einem langfristigen Verschwinden oder zumindest zu einer relevanten Besserung der Schluckbeschwerden.

Perorale endoskopische Myotomie (POEM)

Ein neueres Operationsverfahren ist die perorale endoskopische Myotomie, kurz POEM. Man versteht darunter die Muskelspaltung mittels Endoskop über den Mund. Dabei wird in Endoskop-Technik in der Speiseröhre die Schleimhaut eröffnet und ein Tunnel bis an den Übergang zum Magen geschaffen. In diesem Bereich erfolgt dann die Myotomie analog zur Operation nach Heller. Im Unterschied zur Myotomie nach Heller wird dabei aber nicht vom Bauchraum, sondern vom Inneren der Speiseröhre aus operiert. Der entstandene Schleimhautdefekt wird anschließend mit Clips wieder verschlossen.

Aktuell sind noch keine Langzeitdaten oder hochwertige vergleichende Studien zu den Standardverfahren vorhanden. Trotzdem ist die bisherige Datenlage vielversprechend. So wurde im kurz- bis mittelfristigen Verlauf eine sehr gute Kontrolle der Schluckbeschwerden mit einer Ansprechrate von über 90 Prozent bei gleichzeitig geringem Risiko für eine Refluxerkrankung beschrieben. Einige Studien legen jedoch nahe, dass das Risiko für eine Refluxerkrankung gegenüber dem Standardverfahren, der laparoskopischen Heller-Mytomie mit Fundoplicatio nach Dor, nach POEM erhöht ist. In einer vergleichenden Studie ließ sich dagegen zeigen, dass Brustschmerzen sich durch POEM vergleichsweise besser in den Griff bekommen ließen.

Vorteile von POEM

POEM bietet gegenüber der laparaskopischen Heller-Myotomie einige technische Vorteile: 
 

Länge und der Ort der Muskelspaltung sind frei wählbar

Bei Patientinnen und Patienten mit Typ-III-Achalasie, der spasmodischen Form, mit starken atypischen Kontraktionen und Brustschmerzen, kann es sinnvoll sein, den Muskelschnitt im Bereich der Speiseröhre zu verlängern. Das ist bei POEM besser zu realisieren. Im Falle eines Wiederholungseingriffs kann bei POEM eine zweite Myotomie an der Hinterwand der Speiseröhre erfolgen – und damit in einem nicht vernarbten, nicht voroperierten Gebiet.

Eine Operation über den Bauchraum ist nicht notwendig

Bei POEM treten weniger Schmerzen und keine kosmetisch störenden Narben auf. Auch nach Voroperationen, wenn mit starken Vernarbungen im Bauchraum zu rechnen ist, bringt POEM Vorteile.

Eine Mobilisation der Speiseröhre ist nicht erforderlich

Im Rahmen der POEM verbleibt die Speiseröhre in ihren natürlichen Aufhängungen. Dadurch sinkt das Risiko von Nervenverletzungen. Zum anderen werden möglichweise natürliche Mechanismen gegen Sodbrennen erhalten.

Ösophagusresektion

Die Entfernung eines Teils der Speiseröhre nennt man Ösophagusresektion. Diese kann im Ausnahmefall erforderlich werden, wenn sämtliche anderen Therapieoptionen ausgeschöpft sind. Da diese Operation eine deutlich höhere Komplikationsrate hat und wesentlich belastender ist, kommt sie nur zur Anwendung, wenn alle weiteren zur Verfügung stehenden Verfahren nicht aussichtsreich erscheinen.

Endo-Flip

Als Endo-Flip bezeichnet man eine Messmethode, mit der sich noch während der Operation der Therapieerfolg objektiv feststellen lässt. Dazu wird während der Operation ein Ballonkatheter über den Mund bis zum Übergang zwischen Speiseröhre und Magen vorgeschoben, um die Dehnbarkeit an dieser Stelle zu messen. Bei der Achalasie ist diese Region durch die hohe Muskelspannung typischerweise eingeengt. Nach einer erfolgreichen Operation verbessert sich die Dehnbarkeit. Studien zeigen genau wie unsere eigenen Erfahrungen, dass dieses Verfahren zuverlässig den Therapieerfolg – nämlich eine gute Schluckfunktion – vorhersagen kann. 

Fachliteratur zum Thema

Laparoskopische Heller-Myotomie:

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POEM:

Peroral endoscopic myotomy (POEM) vs laparoscopic Heller myotomy (LHM) for the treatment of Type III achalasia in 75 patients: a multicenter comparative study. Kumbhari V, Tieu AH, Onimaru M, El Zein MH, Teitelbaum EN, Ujiki MB, Gitelis ME, Modayil RJ, Hungness ES, Stavropoulos SN, Shiwaku H, Kunda R, Chiu P, Saxena P, Messallam AA, Inoue H, Khashab MA. Endosc Int Open. 2015 Jun;3(3):E195-201. doi: 10.1055/s-0034-1391668

Ösophagusresektion:

Esophageal Resection for End-Stage Achalasia., Aiolfi A, Asti E, Bonitta G, Siboni S, Bonavina L. Am Surg. 2018 Apr 1;84(4):506-511. Review.

Endo-Flip:

Ngamruengphong S, von Rahden BH, Filser J, Tyberg A, Desai A, Sharaiha RZ, Lambroza A, Kumbhari V, El Zein M, Abdelgelil A, Besharati S, Clarke JO, Stein EM, Kalloo AN, Kahaleh M, Khashab MA. Intraoperative measurement of esophagogastric junction cross-sectional area by impedance planimetry correlates with clinical outcomes of peroral endoscopic myotomy for achalasia: a multicenter study. Surg Endosc. 2015 Oct 20. [Epub ahead of print]

Teitelbaum EN, Soper NJ, Pandolfino JE, Kahrilas PJ, Hirano I, Boris L, Nicodème F, Lin Z, Hungness ES (2014) Esophagogastric junction distensibility measurements during Heller myotomy and POEM for achalasia predict postoperative symptomatic outcomes. Surg Endosc. 2014 Jul 24.

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