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Vielversprechende Studie zum Herz- und Nierenschutz mit Empagliflozin gestartet

In der großen klinischen Studie EMPA-REG OUTCOME mit Patienten mit Herzerkrankung und Typ-2-Diabetes haben Würzburger Forscher bereits nachgewiesen, dass Empagliflozin nicht nur den Blutzucker senkt, sondern auch die Todesfälle infolge einer Herzerkrankung reduziert und positive Auswirkungen auf die Nieren hat. Nun bauen neue klinische Studien auf diese wichtigen Ergebnisse auf. Gerade gestartet ist die EMPA-KIDNEY-Studie, die den Herz- und Nierenschutz mit Empagliflozin auch bei Patienten ohne Diabetes zeigen soll. Die internationale Studie wird von der Universität Oxford in Kooperation mit der Universität Würzburg koordiniert. Insgesamt werden 5.000 Patienten mit einer chronischen Nierenerkrankung in den USA, Kanada, China, Japan, Malaysia, Großbritannien und Deutschland untersucht. Die Studienzentrale ist in der Medizinischen Klinik und Poliklinik I des Uniklinikums Würzburg angesiedelt. Die Wissenschaftler untersuchen in dieser Studie, ob die einmal tägliche Einnahme einer Empagliflozin-Tablette eine Verschlechterung der Nierenerkrankung oder den Tod infolge einer Herzerkrankung bei Patienten mit einer Nierenerkrankung verhindern kann. Dazu erhält die Hälfte der Studienteilnehmer eine Empagliflozin-Tablette, die sie einmal täglich einnehmen muss, während die andere Hälfte ein Scheinmedikament ohne Wirkstoff, ein so genanntes Placebo, erhält.

Professor Dr. Christoph Wanner, Leiter der Klinischen Prüfung: „Ich freue mich, dass wir unsere langjährige Zusammenarbeit mit der University of Oxford fortsetzen und die EMPA-KIDNEY-Studie auf den Weg gebracht haben. Das Uniklinikum Würzburg hat bereits seit dem Jahr 2005 mit den Wissenschaftlern aus Oxford mehrere große Studien wie SHARP und REVEAL erfolgreich koordiniert und abgeschlossen. Gemeinsam möchten wir nun herausfinden, ob sich die einmal tägliche Einnahme von Empagliflozin bei Patienten mit einer Nierenerkrankung aber ohne Diabetes ebenfalls positiv auswirkt. Somit können wir hoffentlich das Leben von Patienten mit Nierenerkrankungen retten und die Notwendigkeit einer Dialysebehandlung in Zukunft verringern.“

Auch Patienten mit Herzerkrankungen dürfen hoffen. Professor Dr. Stefan Störk, Leiter der Klinischen Forschung am Deutschen Zentrum für Herzinsuffizienz Würzburg (DZHI): „Die EMPA-REG- OUTCOME Studie, an der das DZHI in der Person von Professor Wanner ebenfalls beteiligt war, zeigte, dass Empagliflozin die Anzahl von Todesfällen infolge einer Herzerkrankung um 38 Prozent und von Krankenhauseinweisungen aufgrund einer Herzinsuffizienz um 35 Prozent senkt. Aufgrund dieser Ergebnisse wird Empagliflozin inzwischen weltweit bei Patienten mit Diabetes und erhöhtem Risiko für eine Herzerkrankung oder bereits bestehender Herzerkrankung eingesetzt. Nun gilt es zu prüfen, ob Empagliflozin auch Patienten ohne Diabetes zugutekommt und es für weitere Indikationen zugelassen werden kann. Parallel zur EMPA-KIDNEY-Studie, die sich an Patienten mit chronischer Nierenerkrankung richtet, haben wir zwei klinische Funktionalitätsstudien namens EMPERIAL gestartet, bei denen untersucht wird, ob Empagliflozin bei Patienten mit Herzinsuffizienz die körperliche Belastbarkeit verbessert. Ich freue mich, dass das Uniklinikum Würzburg und unser Clinical Trial Office vom DZHI zu diesem möglichen und wichtigen Therapiefortschritt einen Beitrag leisten können.“

Professor Dr. Christoph Maack, Sprecher des DZHI und Leiter des Departments Translationale Forschung begrüßt ebenfalls das neue Studienprogramm, zumal der Fokus seiner Forschung unter anderem auf der Wechselwirkung von Herzinsuffizienz und Diabetes liegt. Als Ergebnis eines internationalen Expertenworkshops der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) in Brüssel, an dem auch Christoph Wanner teilnahm, hat Maack vor Kurzem ein Positionspapier zu diesem Thema veröffentlicht. „Immer mehr Menschen leiden hierzulande an Herzinsuffizienz und an Diabetes mellitus. Auch die Kombination aus Diabetes mellitus und Herzinsuffizienz steigt mit der Zunahme von Adipositas stetig. Umso wichtiger ist es, eine medikamentöse Therapie zu finden, die sich positiv auf alle Erkrankungen auswirkt.“

Die Behandlung von Patienten mit Diabetes und Herzinsuffizienz ist Christoph Maack zufolge bislang ein klinisches Dilemma. „Obwohl viele Medikamente den Blutzucker senken, haben sie sehr unterschiedlich den Verlauf von Herz-Kreislauferkrankungen beeinflusst“, erklärt der Kardiologe. „Dies legt nahe, dass nicht die Blutzuckersenkung an sich, sondern womöglich andere Effekte auf den Stoffwechsel und/oder das Herz-Kreislaufsystem die Effektivität verschiedener Medikamente bestimmen. Im Falle von Empagliflozin, Dapagliflozin und anderer Medikamente aus dieser Substanzklasse werden neben dem Schutz der Nierenfunktion auch Blutdrucksenkung, Entwässerung mit Gewichtsreduktion sowie Beeinflussung des Elektrolythaushalts und Stoffwechsels des Herzens als zugrundeliegende Mechanismen diskutiert. Die zukünftigen Studien sollen zeigen, ob die Gliflozine auch bei Patienten ohne Diabetes eine Herzschwäche und Nierenschwäche günstig beeinflussen.“

Information über den Wirkstoff: Empagliflozin wurde ursprünglich zur Behandlung von hohen Blutzuckerwerten bei Diabetespatienten entwickelt. Es sorgt dafür, dass vermehrt Blutzucker - etwa 10 Teelöffel pro Tag - über den Urin ausgeschieden wird. Dies kann zu einer leichten Abnahme von Gewicht und Blutdruck führen. Und das wirkt sich wiederum positiv auf Herz und Nieren aus.

Wichtiger Therapiefortschritt in der Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Gerade erst wurde in der COMPASS-Studie die Wirksamkeit von Rivaroxaban (Xarelto®) belegt, jetzt ist es schon in der neuen Zulassung auf dem Markt. Die Substanz gehört zur Gruppe der NOAK (neue orale Antikoagulanzien) und wurde nun aufgrund der überzeugenden Studienergebnisse auch zur Prophylaxe von atherothrombotischen Ereignissen bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung (KHK) oder peripherer arterieller Verschlusserkrankung (pAVK) mit einem hohen Ischämierisiko zugelassen. Die globale Studie COMPASS, an der das Deutsche Zentrum für Herzinsuffizienz (DZHI) als Nationale Steuerstelle beteiligt war, belegte eindrücklich, dass eine niedrig-dosierte Gabe von zweimal täglich 2,5 mg Rivaroxaban kombiniert mit 1x täglich 100 mg Acetylsalicylsäure (ASS) – die sogenannte vaskuläre Dosis – das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse besser reduzierte als die Gabe von ASS alleine: das Risiko für Myokardinfarkt oder Schlaganfall oder kardiovaskulär bedingter Tod war um 24 Prozent reduziert, die Sterbewahrscheinlichkeit um 18 Prozent, die Schlaganfallhäufigkeit um 42 Prozent. Rivaroxaban in der vaskulären Dosis von 2,5 mg wird ab sofort in Deutschland als erstem Land weltweit für diese Indikation angeboten.

Für Professor Stefan Störk, Leiter der Klinischen Forschung am Deutschen Zentrum für Herzinsuffizienz Würzburg (DZHI) stellen die Ergebnisse von COMPASS einen wichtigen und Patienten-relevanten Therapiefortschritt dar. „Den größten therapeutischen Nutzen aus der vaskulären Dosierung von Rivaroxaban plus Aspirin hatten KHK-Patienten mit dem höchsten Risiko, wenn also neben einer KHK weitere Risikofaktoren vorlagen wie Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz, pAVK und eingeschränkte Nierenfunktion“, erläutert Störk. „Bemerkenswert ist, dass die Vorteile der Kombination von Rivaroxaban und Aspirin selbst bei sehr gut therapierten Patienten nachweisbar waren, also leitliniengerecht behandelt im Hinblick auf lipid- und blutdrucksenkende Medikation. Ein Abgleich mit dem internationalen REACH-Register lässt vermuten, dass der Nutzen der Prophylaxe bei praxisüblichen Patientenkollektiven noch höher liegt als in der Studie“, so Störk. Er empfiehlt seinen Kollegen daher, ihre KHK- und pAVK-Patienten auf das Vorliegen eines entsprechenden Risikoprofils zu screenen. Bei anderweitig optimierter Therapie  - gute Einstellung von LDL-Cholesterin und Hypertonie - und fehlendem Hinweis auf erhöhtes Blutungsrisiko sei Störk zufolge Rivaroxaban plus ASS indiziert.

Zur COMPASS Studie (Cardiovascular OutcoMes for People using Anticoagulation StrategieS): 27.395 Patienten mit vorbekannter KHK oder pAVK in insgesamt 33 Ländern wurden in COMPASS betreut. Die deutsche COMPASS-Gruppe wurde von Professor Georg Ertl und Professor Stefan Störk vom DZHI geleitet und umfasste 18 Zentren mit 766 Patienten. Es wurden zwei Varianten untersucht, um die aktuell empfohlene Standardprophylaxe mit ASS 100 mg pro Tag (Vergleichsgruppe) zu verbessern: zum einen die Kombination von niedrigdosiertem Rivaroxaban (2x2,5 mg/Tag) mit ASS (1x100 mg), zum anderen eine mittlere Dosis von Rivaroxaban (2x5 mg/Tag) als Monotherapie. Nach 23 Monaten zeigte sich, dass die Kombination aus niedrigdosiertem Rivaroxaban und ASS der alleinigen Gabe von ASS so eindeutig überlegen war, dass die Studie vorzeitig beendet wurde. Primärer klinischer Endpunkt war hierbei die Kombination aus Herzinfarkt, Schlaganfall und kardiovaskulärem Tod einerseits sowie das Auftreten von tödlichen oder symptomatischen Blutungen andererseits. 

Die Daten zeigen, dass für jeweils 1.000 Patienten, die für durchschnittlich 23 Monate behandelt wurden, Rivaroxaban plus ASS 13 Herzinfarkte, Schlaganfälle oder Herz-Kreislauf-Todesfälle und sieben Todesfälle verhinderte. Dies wurde erkauft mit zwölf größeren Blutungen, die jedoch in der Regel gut behandelbar waren. Insgesamt traten Blutungen 1,7-mal häufiger in der Rivaroxaban-Gruppe auf als in der Vergleichsgruppe. Das Auftreten von Blutungen war Störk zufolge bei gleichzeitiger Gabe zweier anti-thrombotisch wirksamer Substanzen nicht überraschend, lag insgesamt aber auf einem niedrigen Niveau. Zudem waren die Kriterien für schwere Blutungen in der Studie COMPASS großzügiger gefasst. „Wichtig ist, dass intrazerebrale, kritische oder tödliche Blutungen nicht häufiger waren als im Therapiearm mit ASS alleine. Im klinischen Nettonutzen war Rivaroxaban plus ASS der ASS-Monotherapie überlegen: die Kombination verbesserte auch diesen Endpunkt um 20 Prozent“, so Störk.

Professor Georg Ertl, Ärztlicher Direkter des Universitätsklinikums Würzburg und nationaler Leiter der COMPASS-Studie für Deutschland resümiert: „Die schnelle Zulassung der neuen Blutverdünnungstherapie für Patienten mit hohem Risiko für Herzinfarkte und Schlaganfälle zeigt, wie exzellent die Datenqualität war, die alle Zentren geliefert haben. Und sie belegt einmal mehr die internationale Stellung des Standorts Würzburg und des DZHI für die klinische Herz-Kreislaufforschung.“

Fazit zu den potenziellen Vorteilen der Kombinationstherapie: Eingesetzt bei 10 Prozent der rund 300 Millionen Menschen auf der ganzen Welt mit bekannter Herz-Kreislauf-Erkrankung wären bis zu 100.000 Todesfälle und doppelt so viele vorzeitige vaskuläre Ereignisse jedes Jahr vermeidbar.

Die Ergebnisse wurden im New England Journal of Medicine veröffentlicht http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1709118

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