paper place Archiv 4. Quartal 2025

Von Nierenschäden bis hin zu Herzfunktionsstörungen: Die zentrale Rolle von oxidativem Stress bei Diabetes und chronischer Nierenerkrankung

In einer engen Kooperation mit einer Münchner Arbeitsgruppe des Deutschen Zentrums für Herz-Kreislauferkrankungen (DZHK) beleuchtete das DZHI den Zusammenhang zwischen Nierenschädigung, Diabetes und Herzfunktion – mit einem besonderen Fokus auf der Rolle von oxidativem Stress.

Dieser beschreibt ein Ungleichgewicht im Körper, bei dem schädliche Sauerstoffverbindungen zunehmen und Zellen sowie Gewebe angreifen können.

Die Forschenden zeigen, dass insbesondere bei chronischen Erkrankungen wie Diabetes oder Nierenerkrankungen solche oxidativen Prozesse eine zentrale Rolle spielen. Sie tragen dazu bei, dass sich die Funktion des Herzmuskels zunehmend verschlechtert. Vereinfacht gesagt gerät das Herz unter „biochemischen Stress“, der seine Leistungsfähigkeit langfristig beeinträchtigen kann.

Ein zentrales Ergebnis der Studie ist, dass Nieren- und Herzerkrankungen enger miteinander verknüpft sind als bislang angenommen. Schäden an der Niere können demnach Prozesse auslösen oder verstärken, die schließlich auch das Herz betreffen. Dabei wirkt oxidativer Stress wie eine Art verbindendes Element („gemeinsamer Mechanismus“), über das sich Krankheitsprozesse gegenseitig beeinflussen. 

Die Erkenntnisse unterstreichen, wie wichtig ein ganzheitlicher Blick auf chronische Erkrankungen ist: Statt einzelne Organe isoliert zu betrachten, sollte das Zusammenspiel zwischen Niere, Stoffwechsel und Herz stärker berücksichtigt werden. Perspektivisch könnten Therapien, die gezielt oxidativen Stress reduzieren, dazu beitragen, sowohl die Nieren- als auch die Herzfunktion zu stabilisieren oder zu verbessern.

Publikation: Sen, P., Sittig, T., Hamers, J. et al. From kidney injury to cardiac dysfunction: the central role of oxidative stress in diabetes and CKD. Basic Res Cardiol 121, 93–112 (2026). https://doi.org/10.1007/s00395-025-01153-6

 

Rolle von YBX1 in Hämatopoese und Immunfunktion

YBX1 ist ein multifunktionaler Regulator der Genexpression, der sowohl Transkriptions- als auch posttranskriptionelle Prozesse kontrolliert und zentrale zelluläre Funktionen wie Proteinsynthese, Proliferation und Stressantwort beeinflusst. Seine Rolle in der Hämatopoese und der adaptiven Immunantwort in vivo war bislang jedoch nur unzureichend charakterisiert.

Die Arbeitsgruppen von Viktoria Kunz, Kathryn S. Bommert, Ralf Bargou und Kurt Bommert untersuchten die Funktion des aus der Tumorbiologie bekannten RNA/DNA-bindenden Proteins YBX1 im Immunsystem. Zur funktionellen Analyse wurde ein konditionales Mausmodell eingesetzt, in dem hämatopoetische Zellen ohne funktionelles YBX1 untersucht wurden. Trotz einer initial reduzierten Anzahl hämatopoetischer Vorläuferzellen blieb die grundlegende Differenzierung und Neubildung der wichtigsten Blutzelllinien weitgehend erhalten. Diese Befunde sprechen dafür, dass YBX1 für die basale Hämatopoese nicht essenziell ist. Demgegenüber zeigten sich ausgeprägte funktionelle Unterschiede im Immunsystem. Myeloide Zellpopulationen wiesen eine verstärkte Produktion proinflammatorischer Mediatoren auf, was auf eine Dysregulation inflammatorischer Signalwege hinweist. B-Zellen entwickelten sich weitgehend normal und zeigten keine wesentlichen Einschränkungen in ihrer Proliferationsfähigkeit, reagierten jedoch abgeschwächt auf Aktivierungssignale. Dadurch war die humorale Immunantwort beeinträchtigt: Nach Immunisierung produzierten YBX1-defiziente B-Zellen signifikant weniger Antikörper, unabhängig davon, ob es sich um T-zellabhängige oder -unabhängige Antworten handelte.

Mechanistisch konnte gezeigt werden, dass YBX1 direkt an Immunglobulin-mRNA bindet und deren Translation fördert. YBX1 reguliert die Antikörperproduktion somit auf posttranskriptioneller Ebene und stellt einen zentralen Faktor für eine effektive humorale Immunantwort dar.

Zusammenfassend identifizieren diese Vorarbeiten YBX1 als kritischen Regulator der Immunfunktion, der insbesondere für die Kontrolle der Antikörperproduktion essenziell ist. Die Daten legen nahe, dass YBX1 eine Schlüsselrolle in der Aufrechterhaltung der immunologischen Homöostase spielt und potenziell an Mechanismen der Tumorimmun-Evasion beteiligt ist.

Publikation: Viktoria Kunz, Kathryn S. Bommert, Ralf Bargou und Kurt Bommert. YBX1 modulates humoral immunity through post-transcriptional regulation in B cells. Front Immunol. 2025 Sep 10;16:1653073. doi: 10.3389/fimmu.2025.1653073. PMID: 41000393; PMCID: PMC12457427.

 

Nach Stammzelltransplantation: Warum das Herz-Kreislauf-Risiko steigt

Menschen, die eine allogene Stammzelltransplantation erhalten – also Stammzellen von einer anderen Person –, haben ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Bislang war jedoch unklar, ob und wie diese Therapie selbst zur Verkalkung der Blutgefäße (Atherosklerose) beiträgt.

Grafischer Abstrakt der Studie
Graphical Abstract der Studie “Allogeneic haematopoietic cell transplantation promotes atherosclerosis in mice via CD8+ T cells” in Cardiovasc Res. 2025;121(17):2668-2678. doi:10.1093/cvr/cvaf229. Die Studie liefert einen wichtigen Hinweis darauf, warum Patientinnen und Patienten nach einer allogenen Stammzelltransplantation häufiger Herz-Kreislauf-Erkrankungen entwickeln. Sie legt nahe, dass Immunreaktionen im Rahmen der GvHD die Entstehung von Atherosklerose fördern. Gleichzeitig zeigen die Ergebnisse mögliche neue Ansatzpunkte, um das langfristige Herz-Kreislauf-Risiko dieser Patientinnen und Patienten gezielt zu senken.

Genau das hat eine neue experimentelle Studie unter der Leitung von Prof. Dr. Dr. Andreas Beilhack und Prof. Dr. Alma Zernecke-Madsen untersucht.

In einem Mausmodell simulierten die Forschenden eine allogene Stammzelltransplantation mit einer leichten Form der Graft-versus-Host-Erkrankung (GvHD), bei der Immunzellen des Spenders den Körper des Empfängers angreifen. Die Tiere erhielten zusätzlich eine fettreiche westliche Ernährung, um Herz-Kreislauf-Risiken zu verstärken.

Das Ergebnis: Mäuse, die neben den Stammzellen auch Immunzellen (T-Zellen) vom Spender bekamen, entwickelten deutlich stärkere Ablagerungen in den Blutgefäßen als Vergleichstiere. Besonders auffällig war eine vermehrte Ansammlung bestimmter Immunzellen, sogenannter CD8-T-Zellen, in der Gefäßwand. Gleichzeitig waren bei diesen Tieren die Cholesterinwerte im Blut erhöht.

Wurden diese CD8-T-Zellen gezielt entfernt, nahmen sowohl die Gefäßverkalkung als auch die Cholesterinwerte deutlich ab. Das zeigt, dass diese Immunzellen eine zentrale Rolle bei der Schädigung der Gefäße spielen.

Publikation: 
Ivana Jorgacevic, Haroon Shaikh, Hla Ali, Maja Bundalo, Sarah Schäfer, Michael A G Kern, Maike Büttner-Herold, Simone Reu-Hofer, Clément Cochain, Hendrik Bartolomaeus, Antoine-Emmanuel Saliba, Melanie Rösch, Giuseppe Rizzo, Estibaliz Arellano Viera, Juan Gamboa Vargas, Friederike Berberich-Siebelt, Wolfgang Herr, Louis Boon, Andreas Rosenwald, Elke Butt, Heike M Hermanns, Andreas Beilhack, Alma Zernecke. Allogeneic haematopoietic cell transplantation promotes atherosclerosis in mice via CD8+ T cells. Cardiovasc Res. 2025;121(17):2668-2678. https://doi.org/10.1093/cvr/cvaf229 

Editorial zur Publikation: 
Anton Gisterå, Hannes Lindahl, Graft vs. atheroma in a battle of host dominion, Cardiovascular Research, Volume 121, Issue 17, December 2025, Pages 2614–2615, https://doi.org/10.1093/cvr/cvaf266

Grafischer Abstrakt der Studie
Graphical Abstract der Studie “Allogeneic haematopoietic cell transplantation promotes atherosclerosis in mice via CD8+ T cells” in Cardiovasc Res. 2025;121(17):2668-2678. doi:10.1093/cvr/cvaf229. Die Studie liefert einen wichtigen Hinweis darauf, warum Patientinnen und Patienten nach einer allogenen Stammzelltransplantation häufiger Herz-Kreislauf-Erkrankungen entwickeln. Sie legt nahe, dass Immunreaktionen im Rahmen der GvHD die Entstehung von Atherosklerose fördern. Gleichzeitig zeigen die Ergebnisse mögliche neue Ansatzpunkte, um das langfristige Herz-Kreislauf-Risiko dieser Patientinnen und Patienten gezielt zu senken.
Molekulare Determinanten der kardialen Lymphfunktionsstörung in einem Modell mit chronischer Drucküberlastung

Ein gesundes Herz ist auf eine effiziente Lymphdrainage angewiesen, um überschüssige Flüssigkeit und Immunzellen nach einer Verletzung abzutransportieren.

Mikroskopische Bilder aus der Publikation zur Veränderung des Lymphprofils nach einer Herzentzündung.
Durch Herzentzündung hervorgerufene Veränderungen des Lymphprofils. Beispiele für die Expression des Transmembranproteins Claudin-5 (rot) in Lymphgefäßen im gesunden und kranken, drucküberlasteten Herzen (Lyve1, grau, DAPI, blau) und Blutgefäßen (VE-Cadherin, grün). Maßstab 20 µm. Pfeile: Claudin-5-exprimierende Lymphgefäße. Die Expression von Claudin-5 ist in den lymphatischen Gefäßen in den betroffenen Herzmodellen im Vergleich zu gesunden Herzen deutlich reduziert.

Forscherinnen und Forscher der Universität Rouen haben in einer von ANR/DFG finanzierten Zusammenarbeit mit dem Uniklinikum Würzburg nun herausgefunden, wie dieses Schutzsystem bei Herzinsuffizienz beeinträchtigt wird. 

Mithilfe fortschrittlicher Einzelzell-RNA-Sequenzierung in einem experimentellen Modell der Herzinsuffizienz aufgrund einer chronischen Drucküberlastung fand das Team heraus, dass Entzündungen wichtige Strukturen in den Lymphgefäßen stören, wodurch diese undicht werden und Flüssigkeit nicht mehr richtig ableiten können. Den neu gebildeten Lymphgefäßen fehlten außerdem Klappen, was die Fähigkeit des Herzens, überschüssige Flüssigkeit abzuleiten, weiter beeinträchtigte. Im Gegensatz dazu behielten die Herzlymphgefäße ihre Fähigkeit, Immunzellen anzuziehen und zu beseitigen. 

Die im Journal EMBO Molecular Medicine veröffentlichte Studie identifizierte zudem molekulare Signalwege, die zur Wiederherstellung der Lymphfunktion und somit als therapeutische Angriffspunkte zur Behandlung der Herzinsuffizienz genutzt werden könnten.

Publikation
Coraline Heron, Theo Lemarcis , Océane Laguerre, Bénjamin Bourgeois, Corentin Thuilliez, Chloé Valentin, Anais Dumesnil, Manon Valet, David Godefroy, Damien Schapman, Gaetan Riou, Sophie Candon, Céline Derambure, Alma Zernecke, Caroline Berard, Hélène Dauchel, Virginie Tardif, Ebba Brakenhielm. Molecular determinants of cardiac lymphatic dysfunction in a chronic pressure-overload model. EMBO Mol Med 18, 325–355 (2026). https://doi.org/10.1038/s44321-025-00345-w

Mikroskopische Bilder aus der Publikation zur Veränderung des Lymphprofils nach einer Herzentzündung.
Durch Herzentzündung hervorgerufene Veränderungen des Lymphprofils. Beispiele für die Expression des Transmembranproteins Claudin-5 (rot) in Lymphgefäßen im gesunden und kranken, drucküberlasteten Herzen (Lyve1, grau, DAPI, blau) und Blutgefäßen (VE-Cadherin, grün). Maßstab 20 µm. Pfeile: Claudin-5-exprimierende Lymphgefäße. Die Expression von Claudin-5 ist in den lymphatischen Gefäßen in den betroffenen Herzmodellen im Vergleich zu gesunden Herzen deutlich reduziert.
Neue Erkenntnisse zur Immuntherapie bei metastasiertem Nierenzellkarzinom

Das metastasierte Nierenzellkarzinom ist die häufigste Form von Nierenkrebs bei Erwachsenen und wird heute oft mit Immun-Checkpoint-Inhibitoren behandelt. Trotz verbesserter Prognosen spricht allerdings ein erheblicher Teil der Patientinnen und Patienten nicht auf diese Therapien an. Die Auswahl der Behandlung basiert bislang vor allem auf klinischen Risikofaktoren wie Krankheitsverlauf und Laborwerten.

Charis Kalogirou mit weißem Kittel im Labor - im Hintergrund arbeitet eine Mitarbeiterin an der Laborbank.
Privatdozent Dr. Charis Kalogirou, geschäftsführender Oberarzt an der Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie des UKW) untersuchte mit seinem Team Gewebeproben von zwölf Patientinnen und Patienten mit metastasiertem Nierenzellkarzinom und erstellte detaillierte Landkarten des Tumors und seiner Metastasen. © Andrey Svistunov / UKW

Doch welche Patientinnen und Patienten profitieren tatsächlich von dieser Behandlung? Das untersuchte ein Team der Urologie des UKW gemeinsam mit dem Pathologischen Institut des Uniklinikums Erlangen. Die Forschenden nutzten hochauflösende räumliche Transkriptomik, um „Landkarten“ der Tumorumgebung zu erstellen. Diese zeigen, wie Immunzellen, beispielsweise Makrophagen und CD8⁺-T-Zellen, lokal organisiert sind, wie aktiv sie sind und wie sie miteinander kommunizieren. Dabei stellten sie fest, dass Metastasen und Primärtumoren sich deutlich in ihrer Immunlandschaft unterscheiden.

Ein zentrales Ergebnis: In den Metastasen konnte das Team um Privatdozent Dr. Charis Kalogirou (Erstautor) und Privatdozent Dr. Markus Eckstein (Letztautor) sogenannte „Immun-Nischen“ identifizieren – Regionen, in denen Immunzellen über Chemokin-Signale eng zusammenwirken. Patientinnen und Patienten mit solchen Immun-Nischen sprachen deutlich besser auf die Immuntherapie an, während dieser Zusammenhang im Primärtumor kaum auftrat.

Basierend auf diesen Mustern leiteten die Forschenden eine Gen-Signatur ab, die das Ansprechen auf Immuntherapie in internationalen Studien mit über 1.000 Patientinnen und Patienten zuverlässig vorhersagen konnte. In resistenten Tumorgebieten dominierten hingegen Gene, die auf eine unterdrückte Immunantwort hinweisen.

Die Ergebnisse betonen, dass nicht nur die Präsenz von Immunzellen zählt, sondern auch ihre räumliche Anordnung und Aktivität innerhalb der Metastasen. Eine gezielte Analyse der Tumormikroumgebung könnte künftig helfen, die Auswahl der Therapie besser auf die individuellen Immunprofile abzustimmen – ein wichtiger Schritt hin zu einer präziseren, biomarker-gesteuerten Krebstherapie.

Weitere Details zur Studie liefert die folgende Pressemeldung.

Publikation
Charis Kalogirou, Markus Krebs, Andreas S Kunz, Oliver Hahn, Hubert Kübler, Marcel Schwinger, Arndt Hartmann, Astrid Schmieder, Markus Eckstein. Spatial transcriptomic profiling of metastatic renal cell carcinoma identifies chemokine-driven macrophage and CD8+ T-cell interactions predictive of immunotherapy response. Journal for ImmunoTherapy of Cancer. 2025;13:e012991. https://doi.org/10.1136/jitc-2025-012991

Charis Kalogirou mit weißem Kittel im Labor - im Hintergrund arbeitet eine Mitarbeiterin an der Laborbank.
Privatdozent Dr. Charis Kalogirou, geschäftsführender Oberarzt an der Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie des UKW) untersuchte mit seinem Team Gewebeproben von zwölf Patientinnen und Patienten mit metastasiertem Nierenzellkarzinom und erstellte detaillierte Landkarten des Tumors und seiner Metastasen. © Andrey Svistunov / UKW
Unheilvoller Fehlalarm in der Niere – neue Einblicke in Autoimmun-Entzündungen

Wie ein kleines, natürlich vorkommendes RNA-Molekül in der Niere einen mutierten Immunrezeptor aktiviert und damit eine Kettenreaktion auslöst, haben Forschende der Universitätsmedizin Bonn in Zusammenarbeit mit der Nuklearmedizin des UKW und der Nanyang Technological University Singapore herausgefunden.

Collage von Takahiro Higuchi vor Bildgebungsgerät, daneben ein freigestelltes Porträt von Benjamin Heil
Prof. Takahiro Higuchi, Direktor für präklinische Bildgebung, und Benjamin Heil, technischer Assistent in der Würzburger Nuklearmedizin © Collage / Daniel Peter und privat / UKW

Die in der Fachzeitschrift „Science Immunology“ veröffentlichte Studie liefert eine Erklärung dafür, wie eine Punktmutation in dem Immunrezeptor RIG-I das Abwehrsystem des Körpers in eine selbstzerstörerische Kraft verwandelt und eine schwere organspezifische Autoimmunerkrankungen verursacht. 

Besonders ein kleines, natürlich vorkommendes RNA-Molekül namens Y-RNA löst in der Niere bei dieser Mutation eine Art Fehlalarm aus: Der mutierte RIG-I-Rezeptor wird aktiviert und setzt eine starke Entzündungsreaktion in Gang.

In Labormodellen führten diese Prozesse zu einer lupusähnlichen Nierenentzündung, bei der Nierenzellen große Mengen an Botenstoffen produzierten, die Immunzellen anlocken und Gewebeschäden verstärken. Weiterhin identifizierten die Forschenden einen potenziellen Ansatzpunkt für eine Therapie: Die Blockade des CCR2-Signalwegs, der an der Rekrutierung von Immunzellen beteiligt ist, reduzierte die Entzündung deutlich in den Modellen. 

Prof. Takahiro Higuchi, Direktor für präklinische Bildgebung, und Benjamin Heil, technischer Assistent in der Würzburger Nuklearmedizin trugen wesentlich zur Aufklärung des molekularen Mechanismus für tödliche Nephritis bei. „Die Arbeit legt den Grundstein für klinische Entwicklungen, die durch die fortgesetzte molekulare Bildgebung weiter vorangetrieben werden soll“, so Higuchi.

Weitere Informationen liefert die folgende Pressemeldung

Publikation
Saya Satoh, Yaw Bia Tan, Benjamin Heil, Shintaro Yamada, Verena Schütte, Celest Phang, Chaozhi Tang, Yuta Tsukamoto, Takahiro Higuchi, Takashi Fujita, Rayk Behrendt, Martin Schlee, Dahai Luo, and Hiroki Kato. Local activation of mutant RIG-I by short non-coding Y-RNA in the kidney triggers lethal nephritis; Science Immunology; https://doi.org/10.1126/sciimmunol.adx1135

Collage von Takahiro Higuchi vor Bildgebungsgerät, daneben ein freigestelltes Porträt von Benjamin Heil
Prof. Takahiro Higuchi, Direktor für präklinische Bildgebung, und Benjamin Heil, technischer Assistent in der Würzburger Nuklearmedizin © Collage / Daniel Peter und privat / UKW
Motorische Verlangsamung bei Schizophrenie hängt mit Veränderungen im Motorcortex zusammen

Schizophrenie ist zwar nicht heilbar, inzwischen aber gut mit medikamentösen und psychotherapeutischen Therapien behandelbar. Bei etwa 80 Prozent der Betroffenen treten jedoch unabhängig von den Nebenwirkungen der Antipsychotika motorische Störungen auf. Bei jedem zweiten Betroffenen sind die Bewegungen und auch die Gedankengänge verlangsamt.

Gegenüberstellung des traditionellen und neuen Modells des motorischen Kortex. DAs neue Modell zeigt Zwischenregionen.
Früher nahm man an, dass der motorische Kortex mehrere eher unspezifische Signale empfängt, die gleichmäßig über die verschiedenen Bereiche verteilt sind. Das neue Modell zeigt dagegen, dass es bestimmte Zwischenregionen („Intereffektoren“) gibt, die gezielt Signale aus verschiedenen Quellen aufnehmen. Diese Regionen helfen dabei, die eigentlichen Bewegungszentren im motorischen Kortex besser miteinander zu koordinieren. ©2023 American Medical Association / JAMA Psychiatry. 2024;81(1):7-8. doi:10.1001/jamapsychiatry.2023.4290

Vor zwei Jahren fanden US-amerikanische Forscher (Gordon et al., 2023, Nature)  heraus, dass sich im Motorcortex spezialisierte Regionen für bestimmte Körperteile mit dazwischenliegenden Bereichen abwechseln. Diese sind nicht für einen einzelnen Muskel zuständig, sondern integrieren die Bewegungsplanung, Koordination und Signale aus dem Körper. 

Prof. Dr. Sebastian Walther, Direktor der Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie, konnte in einer aktuellen Publikation in der Fachzeitschrift PNAS die Ergebnisse replizieren und verglich im zweiten Schritt die funktionelle Konnektivität des Gehirns von Menschen mit Psychose mit der von gesunden Personen. Zudem stellte er mit seinem Team Patientinnen und Patienten, bei denen die Psychomotorik verlangsamt war, denen gegenüber, die keine psychomotorischen Einschränkungen hatten. 

Die MRT-Auswertungen zeigten, dass die Veränderungen nicht per se mit der Erkrankung Schizophrenie zusammenhängen, sondern nur bei Patientinnen und Patienten zu finden sind, deren Bewegungen verlangsamt sind. Bei ihnen waren die Regionen innerhalb des motorischen Kortex unterschiedlich verknüpft. Weitere Untersuchungen ergaben: Je stärker die Verlangsamung, desto stärker war auch die Veränderung im primären motorischen Kortex.

Mit diesen Informationen könnte man künftig bei der transkraniellen Magnetstimulation (TMS), die Walther bereits erfolgreich an Patientinnen und Patienten mit starker Bewegungsverlangsamung untersucht hat, noch genauer innerhalb des primärmotorischen Kortex auf die Intereffektoren zielen. Das wäre ein nächstes Forschungsprojekt.

Weitere Informationen in der Pressemeldung „Wenn Handlungsplanungen und Bewegungen ausgebremst sind“

Publikation: 
S. Walther, F. Wüthrich, A. Pavlidou, N. Nadesalingam, S. Heckers, M.G. Nuoffer, V. Chapellier, K. Stegmayer, L.V. Maderthaner, A. Kyrou, S. von Känel, & S. Lefebvre, Functional organization of the primary motor cortex in psychosis and the potential role of intereffector regions in psychomotor slowing, Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 122 (42) e2425388122, doi.org/10.1073/pnas.2425388122 (2025).
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Gegenüberstellung des traditionellen und neuen Modells des motorischen Kortex. DAs neue Modell zeigt Zwischenregionen.
Früher nahm man an, dass der motorische Kortex mehrere eher unspezifische Signale empfängt, die gleichmäßig über die verschiedenen Bereiche verteilt sind. Das neue Modell zeigt dagegen, dass es bestimmte Zwischenregionen („Intereffektoren“) gibt, die gezielt Signale aus verschiedenen Quellen aufnehmen. Diese Regionen helfen dabei, die eigentlichen Bewegungszentren im motorischen Kortex besser miteinander zu koordinieren. ©2023 American Medical Association / JAMA Psychiatry. 2024;81(1):7-8. doi:10.1001/jamapsychiatry.2023.4290