Die Verengung des LVOT erhöht die sog. „Nachlast“ des Herzens, den Widerstand, gegen den das Herz anarbeiten muss. Wenn ein gesundes Herz akut einer erhöhten Nachlast ausgesetzt wird, kann es seine Kontraktilität durch zelluläre Prozesse steigern, um trotz erhöhter Nachlast noch einen hinreichenden Auswurf des Blutes zu gewährleisten (sog. Anrep-Effekt). Allerdings erfordert diese Kontraktilitätssteigerung erhöhte Mengen an Energie, und bei einer Chronifizierung (wie sie bei oHCM auftritt) leidet das Herz unter diesem erhöhten Energiebedarf, der auch oxidativen Stress verursacht.
Therapeutisch ist es daher das Ziel, die erhöhte Nachlast bei oHCM zu reduzieren. Bisher erfolgte dies effektiv durch eine Katheter-Intervention, bei der durch Alkoholinjektion eine Verödung des hypertrophierten Septums erzeugt wird und dadurch der Widerstand im LVOT abnimmt (sog. alkoholische Septumablation; ASA). Seit wenigen Jahren sind nun Medikamente verfügbar, die durch eine gezielte Senkung der Kontraktilität ebenfalls die Obstruktion im LVOT verringern können (sog. Myosin-Inhibitoren). Es hat bisher aber noch keine Kopf-an-Kopf Vergleich gegeben, der den Effekt der Myosin-Inhibitoren mit der ASA vergleicht.
Im renommierten Journal „Circulation: Heart Failure“ hat das DZHI in einem internationalen Team untersucht, ob der Myosin-Inhibitor Mavacamten diesen Zustand rückgängig machen kann und wie seine Wirkung im Vergleich zur anatomischen Entlastung durch eine ASA ausfällt. Dazu wurden 36 symptomatische Patientinnen und Patienten mit oHCM mit Mavacamten behandelt. Von diesen erreichten 29 nach drei Monaten einen Ruhegradienten im LVOT von unter 50 mmHg und wurden als Responder eingestuft. Bei ihnen wurden vor und nach der Therapie echokardiographisch abgeleitete Druck-Volumen-Analysen durchgeführt. Zum Vergleich wurde eine weitere Gruppe von 13 Patientinnen und Patienten untersucht, die eine Alkoholseptumablation erhielten und ebenfalls vor sowie drei Monate nach dem Eingriff analysiert wurden.
Zu Beginn zeigten alle Patientinnen und Patienten Zeichen einer chronisch aktivierten Anrep-Reaktion: eine erhöhte Nachlast, eine gesteigerte Kontraktilität, eine verlängerte systolische Austreibungszeit sowie eine deutlich erhöhte mechanische Arbeitsbelastung des Myokards. Nach drei Monaten zeigten sowohl die auf Mavacamten ansprechenden Patientinnen und Patienten als auch diejenigen nach ASA vergleichbare Verbesserungen. Es kam zu einer Entlastung des linken Ventrikels mit reduzierter Nachlast und Kontraktilität, verkürzter Austreibungszeit und verminderter myokardialer Arbeitsbelastung, wobei das Schlagvolumen erhalten blieb. Zusätzlich verbesserten sich diastolische Parameter. Bei den Nicht-Respondern unter Mavacamten hingegen blieben diese hämodynamischen Veränderungen aus.
Die Ergebnisse demonstrieren, dass sowohl die medikamentöse Myosinhemmung durch Mavacamten als auch die strukturelle Entlastung durch die Alkoholseptumablation auf denselben zentralen therapeutischen Mechanismus abzielen: die Reduktion der LVOT-Obstruktion und die Rückbildung des chronisch nachlastbedingten Anrep-Effektes. Klinisch bedeutet dies, dass Mavacamten eine nichtinvasive Alternative oder Ergänzung zur ASA darstellen kann. Zudem können echokardiographisch bestimmte Druck-Volumen-Parameter künftig helfen, den Therapieerfolg individueller zu überwachen und Behandlungsentscheidungen besser anzupassen.
Publikation: Jan-Christian Reil und Vasco Sequeira et al. “Mavacamten Versus Alcohol Septal Ablation in Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: An Echocardiography-Derived Pressure-Volume Analysis.” Circulation. Heart failure, e013392. 13 Apr. 2026, doi:10.1161/CIRCHEARTFAILURE.125.013392
