Evidenzbasierte perioperative Medizin und Systematische Reviews

Die Corona-Pandemie hat uns gezeigt, wie enorm wichtig ein effektives und schnell handelndes Krisenmanagement ist. Um gegen künftige Ereignisse besser vorbereitet zu sein, wurde das bundesweite Projekt PREPARED ins Leben gerufen. PREPARED steht für "Preparedness and Pandemic Response in Deutschland" und ist eine Kooperation zwischen dem Netzwerk Universitätsmedizin (NUM) – bestehend aus 36 Universitätskliniken – mit 18 weiteren Einrichtungen, einschließlich des Robert-Koch-Instituts (RKI).
Das gemeinsame Ziel dieses Projekts ist es, ein leistungsfähiges Konzept mit einer gut vernetzten und streng regulierten Infrastruktur für den Krisenfall zu entwickeln. Dadurch wird es möglich sein, die pandemische Lage kontinuierlich zu überwachen und schnell auf aktuelle Situationen zu reagieren. Dafür werden Informationen und Daten zügig und koordiniert gesammelt und analysiert, um daraus wiederum wissenschaftlich fundierte Schlussfolgerungen zu ziehen. Diese Schlussfolgerungen sollen dann als Empfehlungen für Entscheidungsträger dienen.
PREPARED wird vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) gefördert.

Weitere Informationen zum NUM-Projekt PREPARDED

Lebende Systematische Reviews (LSRs) sind eine neue Herangehensweise für systematische Reviews. Sie ermöglichen es, die Ergebnisse in Echtzeit zu aktualisieren, sobald neue Studienergebnisse verfügbar sind. In einer kürzlich veröffentlichten Studie in der Zeitschrift "BMI Evidence-Based Medicine" haben wir eine neue Methode beschrieben, wie man transparent über die "lebende" Evidenzbasis berichtet. Das bedeutet, dass sich die Ergebnisse zwischen den veröffentlichten Versionen des Systematischen Reviews verändern können. Am Beispiel des antiviralen Wirkstoffes Nirmatrelvir veranschaulichen wir im Rahmen des „lebenden“ Cochrane Reviews, wie dies in der Praxis funktionieren kann.

Zum „lebenden“ Cochrane Review

Hinter der 1993 gegründeten Cochrane Collaboration verbirgt sich ein unabhängiges internationales Netzwerk hochrangiger Expertinnen und Experten, die unter sehr strengen Bedingungen evidenzbasierte Übersichtsarbeiten zu ausgewählten Fragestellungen erstellen. Unsere Klinik ist an folgenden Cochrane Reviews federführend beteiligt:

• Cochrane Review zu Nirmatrelvir (Paxlovid) als Prophylaxe und zur Therapie von COVID-19
• Cochrane Review zu Ivermectin als Prophylaxe und zur Therapie von COVID-19
• Cochrane Review zu Antibiotika zur Therapie von COVID-19
• Cochrane Review mit Netzwerk-Metaanalyse über Medikamente zur Prävention von postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV) bei Erwachsenen nach Allgemeinanästhesie
• Cochrane Review zur Effektivität und Sicherheit einer perioperativen intravenösen Lidocain-Infusion in Hinblick auf die postoperative Rekonvaleszenz nach chirurgischen Eingriffen
• Cochrane Review zur Patienten-kontrollierten Schmerzausschaltung im Vergleich zu alternativen parenteralen Analgesiemethoden für das Management von Wehenschmerzen

An der Erstellung oder Bearbeitung folgender Leitlinien arbeitet unsere Klinik maßgeblich mit:

• AWMF-Register-Nr. 113/001 S3-Leitlinie Empfehlungen zur stationären Therapie von Patientinnen und Patienten mit COVID-19
  Living Guideline, Kluge S. et al.
  Zur Leitlinie
• FrühStaRT – Frühgeborene standardisiert und relevant therapieren
  Zur Projektbeschreibung
• Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting der Society for Ambulatory Anesthesia.
  Anesth Analg. 2014 Jan; 118(1): 85-113
  Zur Leitlinie
• Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology.
  Eur J Anaesthesiol. 2011 Aug; 28(8): 556-693
  Zur Leitlinie
• Intravascular volume therapy in adults: Guidelines from the Association of the Scientific Medical Societies in Germany.
  Eur J Anaesthesiol. 2016 Jul; 33(7): 488-521
  Zur Leitlinie
• S3-Leitlinie „Intravasale Volumentherapie beim Erwachsenen“ – Querschnitts-Leitlinien (BÄK) zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten
  aktualisierte und überarbeitete Auflage 2014 Kapitel 5 Humanalbumin
  ​​​​​​​Zur Leitlinie
• Leitlinien im Bereich der Geburtshilfe und geburtshilflichen Anästhesie und Analgesie
  Zu den Leitlinien:
  Geburtshilfliche Analgesie und Anästhesie
  Sectio Caesarea
  Die vaginale Geburt am Termin

PBM zielt auf die Patientensicherheit und die Steigerung der körpereigenen Blutreserven der Patientinnen und Patienten ab. Folgende drei Säulen spielen dabei eine zentrale Rolle: 

1. Präoperative Diagnose und Therapie
2. Vermeidung körpereigener Blutverluste
3. Rationaler Einsatz von Fremdblutkonserven 

Die folgenden Projekte orientieren sich vor allem an der ersten Säule:

• Systematic Review of Outcomes: Core Outcome Set für den präoperativen Eisenmangel (COS-IDA)
  PROSPERO-Registrierung: CRD42020214247; COMET Initiative-Registrierung:
  Zum Projekt

• Diagnose von Eisenmangelanämie: Auswertung der Daten der Würzburger Anämieambulanz zum Stellenwert des Retikulozyten-Hämoglobins

• Scoping Review: Welche Biomarker gibt es bei präoperativem Eisenmangel?
  Zum Projekt

• Systematic Review zu unerwünschten Arzneimittelwirkungen bei präoperativer und antepartaler intravenöser Eisengabe
  PROSPERO-Registrierung: PROSPERO-ID: CRD42023428997
  Zur britischen Datenbank PROSPERO

Das Ziel systematischer Reviews besteht darin, alle relevanten Studien zu finden, welche die Einschlusskriterien für die Reviews erfüllen. Manchmal gibt es Studien, die nicht nach den Prinzipien guter wissenschaftlicher Praxis durchgeführt wurden. Solche Studien könnten die Ergebnisse eines systematischen Reviews verfälschen und dadurch Leitlinien und offizielle Empfehlungen verzerren, welche auf diesen Reviews basieren.
Um die Qualität und Integrität der Forschung in randomisierten kontrollierten Studien zu bewerten, haben wir ein Instrument namens "Research Integrity Assessment (RIA)" entwickelt. Damit können problematische Studien transparent bewertet und angemessen behandelt werden. Anhand unserer Cochrane Reviews zu den Medikamenten Ivermectin und Nirmatrelvir zeigen wir, wie das in der Praxis funktionieren kann.

Die Herausforderungen der Corona-Pandemie haben uns alle gezwungen, unter großem Druck wichtige Entscheidungen zu treffen. Basis für diese Entscheidungen war das noch lückenhafte und gleichzeitig rasant wachsende Wissen über COVID-19. Das Verbundprojekt COVID-19-Evidenz-Oekosystem (CEOsys) im Rahmen des Netzwerks Universitätsmedizin (NUM) hatte zum Ziel, in dieser täglich eintreffenden Flut an Informationen den Überblick zu behalten und maßgebliche Entscheidungen zu Prävention und Therapie auf die fundierten Entscheidungsgrundlagen einer EbM zu stellen. In unseren zum Teil kontinuierlich weitergeführten „Lebenden“ Systematischen Reviews gehen wir folgenden therapeutischen Maßnahmen bei COVID-19 nach:

• Ivermectin zur Prophylaxe und Therapie
• Antibiotika zur antiviralen Therapie
• Wachbauchlagerung bei Hypoxämie oder bei respiratorischer Insuffizienz
• Thromboembolieprophylaxe, Förderkennzeichen: 01KX2021  

Diese komplexen Evidenzprofile und Cochrane Reviews dienten außerdem als Evidenzgrundlage für die S3-Leitlinie zur stationären Therapie von COVID-19 im deutschen Versorgungsraum. Sie wurden bereits und werden immer noch international von Leitlinienkonsortien und Gesundheitsbehörden als Evidenzgrundlage für Empfehlungen zur Therapie von COVID-19 herangezogen.

Folgende, sich jedoch noch stetig ändernden „Living Guidelines“ wurden bereits erarbeitet:

• AWMF-Register-Nr. 113/001 S3-Leitlinie – Empfehlungen zur stationären Therapie von Patienten mit COVID-19
  Living Guideline, Kluge S. et al
  Weitere Informationen zu den Living Guidelines
• AWMF-Register-Nr. 053-054 S2e-Leitlinie
  SARS-CoV-2/Covid-19-Informationen und Praxishilfen für niedergelassene Hausärztinnen und Hausärzte (Version 22), Blankenfeld H. et al
  Zur S2e-Leitlinie
• Covid Management Guidelines India Group – Anti-viral Working Group. Ivermectin.
  Covid Guidelines India
  Weitere Information zu den India-Guidelines

Die Verbreitung der in CEOsys generierten Evidenz war von immenser Bedeutung, um Erkrankte, ärztliches Personal in den Kliniken sowie Entscheidungsinstanzen zu erreichen. Dazu dienten einerseits projekteigene Websites mit zielgruppenspezifischen Inhalten sowie die Erstellung von Evidenz Briefs und Webinare für Fachpersonal. Die Schulung und Aufklärung von Patientinnen und Patienten sowie der Allgemeinbevölkerung andererseits wurde durch laienverständliche Zusammenfassungen über die Evidenzarbeit zu COVID-19 Maßnahmen umgesetzt. Auch Erklärvideos zum Thema Evidenzforschung in der Medizin während der Pandemie und darüber hinaus sollten dazu beitragen.

Zur Webseite von CEOsys

• Manuel Riemer