Würzburg. Im Zentral-OP des Universitätsklinikums Würzburg (UKW) sind ab sofort vier Arme mehr im Einsatz. Sie arbeiten hochpräzise, zittern nicht und bieten den Patientinnen und Patienten minimalinvasive Operationsmethoden, die noch schonender und sicherer sind. Die Arme gehören zum Operationsroboter „da Vinci Xi Dual“. Bereits seit 2015 arbeitet das UKW mit einem OP-Roboter, mit dem Ärztinnen und Ärzte verschiedener Fachdisziplinen pro Jahr etwa 500 Operationen durchführen.

„Mit dem Roboter sehen wir das Operationsgebiet hochaufgelöst, dreidimensional und zehnfach vergrößert, sodass wir selbst kleinste Strukturen wie Blutgefäße im Detail erkennen und während der Operation besser schonen können“, schildert Prof. Dr. Hubert Kübler, Direktor der Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie am UKW die Vorteile. Für ihn ist die Anschaffung eines zweiten da Vinci-Operationssystems eine logische Konsequenz der kontinuierlichen Weiterentwicklung der Klinik: „Das UKW legt einen Schwerpunkt auf die hochkomplexe Behandlung von Tumorpatientinnen und -patienten. Nicht nur, aber gerade hier spielt Präzision eine entscheidende Rolle.“

Da Vinci arbeitet streng nach Vorgaben des Operateurs 
Die Vorteile der minimalinvasiven Chirurgie, der sogenannten Schlüssellochtechnik, können durch das roboterassistierte Operieren weiter ausgebaut werden. Kleinere Narben, ein geringeres Infektionsrisiko, weniger Blutverlust und eine schnellere Wundheilung führen zu weniger Schmerzen und kürzeren Krankenhausaufenthalten.

Streng genommen ist der Roboter aber kein Roboter“, sagt PD Dr. Sven Flemming, Oberarzt der Allgemein- und Viszeralchirurgie des UKW. „Die Kontrolle über die gesamte Anlage bleibt jederzeit in der Hand des Operierendens.“ Anders als bei konventionellen Eingriffen sitzt der Arzt während der Operation an einer Konsole, von der aus er das Operationsfeld über einen Bildschirm betrachtet und die vier Arme des Da Vinci steuert. Das Chirurgiesystem führt millimetergenau jene Schritte aus, die der Operateur vorgibt. „Für uns bietet diese Art des Operierens die Möglichkeit, noch präziser zu arbeiten. Selbst das natürliche Zittern der Hände wird ausgeglichen“, so Flemming.

Zusätzlich verfügt das Hightech-Gerät der neuesten Generation über eine zweite Konsole, die für Ausbildungszwecke genutzt werden. Für neue Beschäftigte und Medizinstudierende steht zudem ein Simulatorprogramm zur Verfügung.

Film: Die Arbeit am und mit dem OP-Roboter haben wir gefilmt und ist hier zu sehen.
 

Er ist ein akademischer Chirurg mit translationaler Ausrichtung. Sein Schwerpunkt sei unheimlich schön, weil inhaltlich hochspannend und innovativ, interdisziplinär, operationstaktisch extrem herausfordernd und sehr nah am Patienten, sagt er. Der Universitäts-Professor Dr. Florian Seyfried leitet die Chirurgie des oberen Gastrointestinaltrakts und bariatrische Chirurgie am Universitätsklinikum Würzburg und hat vor kurzem die neu eingerichtete gleichnamige Professur an der Julius-Maximilians-Universität Würzburg erhalten. Das heißt: Florian Seyfried erforscht, lehrt, behandelt und operiert starkes Übergewicht sowie Funktionsstörungen der Speiseröhre und des Magens und bösartige Tumoren im oberen Verdauungstrakt. Gaster heißt auf griechisch Magen, intestinum auf lateinisch Darm. Der Gastrointestinaltrakt umfasst also die vom Mund bis zum Darmausgang reichende Röhre. Seyfried konzentriert sich auf den oberen Bereich: Speiseröhre, Magen und Dünndarm.

Speiseröhre und Magen gehören in vielerlei Hinsicht zusammen

Der gebürtigen Wormser war schon früh im Studium in Würzburg fasziniert von der Atmosphäre im Operationsaal, der chirurgischen Herangehensweise an Probleme, den Herausforderungen, Krankheitsbilder zu verstehen und Verantwortung zu übernehmen. Vor allem Menschen mit starkem Übergewicht oder Schluckbeschwerden hätten einen hohen Leidensdruck, da sei es sehr bewegend, wenn man ihnen helfen könne. Die metabolische bariatrische Chirurgie wurde früh sein Forschungsschwerpunkt – metabolisch, weil die gewichtsreduzierende Operation (bariatrisch = medizinisch Behandlung des Übergewichts) zu einer maßgeblichen Verbesserung des Stoffwechsels (Metabolismus) führen kann. Seyfried habilitierte auf diesem Gebiet, führte preisgekrönte grundlagenwissenschaftliche und translationale Untersuchungen durch und erstellte ein Konzept für eine Professur, in der er die bariatrische Chirurgie mit der kompletten Chirurgie des oberen Gastrointestinaltrakt kombiniert. Damit entspricht dieses Tätigkeitsprofil der durch den Fachärzteverband der Europäischen Union UEMS (European Union of Medical Specialists) geforderten Subspezialisierung dieses Fachgebietes. „Die beiden Gebiete sind sowohl thematisch als auch operationstaktisch extrem verwandet und wir haben hier viele Überschneidungen“, erklärt der zweifache Vater.

„Die rekonstruktiven Schritte in der Krebschirurgie ähneln denen in der bariatrischen Chirurgie.“ Wobei es hier herausfordernde Forschungsansätze gebe: „Während auf der einen Seite ein Gewichtsverlust das Ziel ist, möchte ich das auf der anderen Seite, bei den Krebskranken, verhindern.“ Und eben das sei das Hochspannende an seiner Arbeit: „Ich kann ein anatomisches Gebiet sowohl funktionell als auch onkologisch und metabolisch betrachten. Ich muss alles von unterschiedlichen Seiten angehen, um Probleme zu erkennen und zu lösen und für jede Situation gerüstet sein.“ Die zu beherrschenden operativen Plattformen schließen zudem alle gängigen und hochmodernen Technologien ein. Seyfried und sein Team operieren konventionell chirurgisch offen sowie minimal-invasiv, also endoskopisch mit Sonde und laperoskopisch mit Schlüssellochtechnologie, auch unter Anwendung von komplexen OP-Systemen wie den Operationsroboter.

Multimodale Therapieansätze bei Adipositas analog zur Krebsbehandlung

In der Adipositas-Therapie gibt es inzwischen infolge der zahlreichen neuen Erkenntnisse zur Wirkweise von bariatrischen Operationen auch Analogien zur multimodalen Krebstherapie. So könnten stark Übergewichtige von Medikamenten profitieren, die sich verstärkt auf den Metabolismus auswirken und diesen dazu bringen, relevant Gewicht zu verlieren. Diese imitieren nunmehr die komplexen Wirkungsweisen der Adipositas-Operation. So ändern sich über eine chirurgische Veränderung der Anatomie komplexe Regelkreise, deren Wirkung sehr wesentlich über Strukturen im Gehirn vermittelt wird. Dies hat Seyfried gerade erst gemeinsam mit Kolleginnen und Kollegen der Würzburger Endokrinologie, der Psychiatrie und der Molekularen Infektionsbiologie publiziert. Ist der Hypothalamus, ein zentraler Teil des Gehirns, der als wichtige Schaltzentrale unseres Körpers vegetative und endokrine Vorgänge reguliert und unter anderem die Nahrungsaufnahme steuert, krankheitsbedingt zerstört, ist der Effekt der Operation deutlich abgeschwächt. Denn sattmachende Hormone, die nach dem chirurgischen Eingriff verstärkt aus dem Magen-Darm-Trakt ausgeschüttet werden, können ihre nahrungsregulierende Wirkung über den geschädigten Hypothalamus nicht entfalten.

Seyfried hofft sehr, dass er mit solchen Erkenntnissen dazu beitragen kann, sowohl seine Patientinnen und Patienten als auch die Adipositas-Chirurgie vom Stigma zu befreien. Diätetische Maßnahmen funktionieren bei den meisten Patienten nicht. Der Körper habe beim Gewichtsverlust klare Verteidigungsstrategien, um den Hungertod abzuwenden. Dabei könne er nicht unterscheiden, ob ich 5 Kilogramm zu viel habe und diese eine sinnvolle Reserve sind, oder ob ich 50 Kilogramm zu viel habe und dieses Übergewicht mich todkrank macht. Adipositas ist eine Krankheit, die interdisziplinär mit individuell abgestimmten multimodalen Therapieansätzen behandelt werden kann.

Ausbau des klinischen Sektors in der metabolisch bariatrischen Chirurgie

Florian Seyfried hat sich für seine Professur viel vorgenommen. Die metabolisch bariatrische Chirurgie, mit der die Universitätsmedizin Würzburg deutschlandweit schon sehr präsent sei, möchte er weiter ausbauen und sowohl die Betroffenen als auch die bariatrische Chirurgie vom Stigma befreien. „Wir sind translational bereits sehr stark aufgestellt, nun gilt es, mit diesen Ansätzen den Weg in die klinische Forschung zu finden und unsere geplanten multizentrischen, prospektiv, randomisierten Studien umzusetzen,“ erklärt er.

Aufbau eines Registers für seltene Schluckbeschwerden im Achalasie-Zentrum

Ein weiterer Forschungsfokus liegt auf der Achalasie. Würzburg hat sich zu einem von drei großen Zentren in Deutschland entwickelt, die diese seltene aber schwerwiegende Funktionsstörung der Speiseröhre (lateinisch Ösophagus) behandelt. Die Betroffenen haben Probleme beim Schlucken und stoßen Unverdautes wieder auf. Im „Zentrum für Achalasie und andere Ösophagusmotilitätsstörungen“, das er unter dem Dach des Zentrums für Seltene Erkrankungen (ZESE) leitet, werden etwa 100 Patientinnen und Patienten pro Jahr behandelt. Oft reicht schon eine Schwächung des Schließmuskels zwischen Speiseröhre und Magen, um die Speiseröhre zu entleeren. Die Betroffenen haben einen langen Leidensweg hinter sich, bevor ihre Erkrankung überhaupt diagnostiziert wird. Die Symptome sind unspezifisch, die Ursachen unklar und daher ist die Erkrankung noch weitestgehend unverstanden. Doch das will Florian Seyfried mit seinem Team ändern. „Aus den Daten, die wir bereits von 800 Patientinnen und Patienten gesammelt haben, möchten wir ein Register erstellen und retrospektiv auswerten, aber auch fortsetzen, um mehr Erkenntnisse zur Entstehung und Behandlung zu erhalten.“ Des Weiteren möchte er den Stellenwert vielversprechender moderner minimaler Operationstechniken, wie der robotischen Chirurgie, zur operativen Behandlung onkologischer Erkrankungen von Magen und Speiseröhre systematisch untersuchen. Florian Seyfried steckt voller Tatendrang und seine Faszination vom „Upper GI“, wie sein Fachgebiet in europäischen Kollegenkreisen kurz und prägnant beschreiben, kommt selbst dann zum Ausdruck, wenn er sich nach einer nächtlichen Notoperation eines komplizierten Speiseröhrenrisses und klinischem Alltag am späten Nachmittag mit einem Espresso für die nächste Besprechung rüstet. 

Prof. Meyer, was sind die Kennzeichen einer Trichterbrust und wie viele Kinder und Jugendliche sind davon betroffen?

Thomas Meyer: Bei der Trichterbrust – fachsprachlich Pectus excavatum – ist der vordere Brustkorb durch eine trichterförmige Eindellung des Brustbeins verformt. Ursache ist eine Wachstumsstörung der Knorpelverbindungen zwischen Brustbein und Rippen. Eines von 400 Kindern ist von der angeborenen Störung betroffen, Jungen dreimal häufiger als Mädchen.

Welche Gründe sprechen für eine Therapie der Fehlbildung?

Thomas Meyer: Sehr selten kann es zu Beeinträchtigungen der Herz- oder Lungenfunktion kommen. Im Vordergrund stehen jedoch psychische Aspekte. Viele Betroffene entwickeln mit Einsetzten der Pubertät eine intensive Körperwahrnehmung und empfinden die bis dahin kaum beachtete Trichterbrust als Makel. Die Auswirkungen auf das Selbstbewusstsein können so stark sein, dass die Jugendlichen in allen Situationen vermeiden, den Oberkörper zu zeigen – zum Beispiel beim Sport oder Baden. Sie reduzieren soziale Kontakte, bei denen sie keine kaschierende Kleidung tragen können, auf ein Minimum. 

Welche Behandlungsangebote können Sie den jungen Patientinnen und Patienten machen?

Thomas Meyer: Nach einer ausführlichen Anamnese und Diagnostik bietet die Abteilung für Kinderchirurgie, Kinderurologie und Kindertraumatologie der Würzburger Chirurgischen Universitätsklinik seit über zehn Jahren sowohl die konservative Therapie mittels einer Saugglocke, als auch das minimal-invasive Verfahren nach Nuss an. Beim nicht-operativen Vorgehen setzen die Betroffenen etwa drei Mal täglich und für jeweils bis zu drei Stunden eine Saugglocke aus orthopädischem Silikon auf der Brust auf und erzeugen mit einem Saugballs ein Unterdruck, der den Brustkorb anhebt. Das Verfahren kann mit dem Tragen einer Zahnspange verglichen werden – es modelliert den Brustkorb vergleichsweise langsam innerhalb von etwa 18 Monaten. Die Methode ist vor allem bei milden und mittelgradigen Formen der Trichterbrust geeignet. Wir therapieren jährlich etwa 20 Patientinnen und Patienten auf diese Weise.

Wie sieht die operative Alternative aus?

Thomas Meyer: Bei einer massiver ausgeprägten Trichterbrust oder dem Wunsch nach einer schnellen Korrektur ist die minimal-invasive MIRPE- oder auch Nuss-OP das heute gängige Verfahren. Am Uniklinikum Würzburg führen wir diese seit über zehn Jahren erfolgreich durch. Dabei wird unter Allgemeinnarkose und unter thorakoskopischer Kontrolle über einen kleinen Schnitt an der seitlichen Brustwand ein individueller Bügel aus Titan eingebracht. Dieser wird zwischen Herz und Lunge einerseits sowie den Rippen und dem Brustbein andererseits von einer zur anderen Seite durchgeschoben. Der Bügel hebt das Brustbein von innen an und bringt es in Normalstellung. Nach drei Jahren wird der Bügel wieder entfernt.

Welche Risiken bestehen bei diesem Eingriff? Wie sieht es mit Schmerzen und Narben aus?

Thomas Meyer: Dank der minimal-invasiven Technik sind keine großen Schnitte mit auffälligen Narben notwendig. Dies ist nicht nur aus kosmetischer Sicht vorteilhaft, sondern auch im Hinblick auf die postoperativen Schmerzen. Dennoch kann vor allem anfangs eine Schmerztherapie erforderlich sein, da das Brustbein zurück in seine ursprüngliche Lage strebt, woran es der Bügel hindert. Außerdem ist der Brustkorb durch die Atembewegung kontinuierlich in Bewegung, so dass zu Beginn der Bügel gegen die Knochenhaut des Brustbeins reibt. Die Schmerzen nehmen allerdings meist innerhalb von Tagen bis Wochen kontinuierlich ab.

Wie sind die Erfolgsaussichten?

Thomas Meyer: Mit beiden Verfahren können kosmetisch sehr gute Ergebnisse erzielt werden. Entscheidend dabei ist, dass sich die Jugendlichen nicht mehr aufgrund der Thoraxdeformität verstecken oder einschränken müssen und somit ein physisch und psychisch uneingeschränktes Leben führen können. 

Abschließend: Gibt es eine Altersobergrenze, bei der die Verfahren eingesetzt werden können?

Thomas Meyer: Beide Verfahren können aus unserer Sicht sowohl bei Jugendlichen als auch „jungen“ Erwachsenen mit sehr guten Erfolgsaussichten angewendet werden. Auch für den „älteren“ Erwachsenen finden sich in der Literatur Fallbeschreibungen, bei denen beide hier aufgeführte Methoden – zum Teil modifiziert – Anwendung finden. Letztendlich bleibt es aber immer eine individuelle Entscheidung, wann und mit welchem Verfahren die Thoraxwand-Deformität therapiert wird.