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ACHTUNG - Änderung des Veranstaltungsraumes - interdisziplinärer Arbeitskreis Rheumatologie

der interdisziplinäre Arbeitskreis Rheumatologie findet unter Corona-Schutzmaßnahmen im Zentrum für Innere Medizin - Gebäude A3 (Medizinische Klinik und Poliklinik II) - Hörsaal 2 statt.

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Uniklinikum Würzburg: Medikamenten-Duo gegen Lymphknotenkrebs sehr erfolgreich

Die multizentrische Phase-2-Studie L-MIND zeigte, dass Patienten mit einem wiederkehrenden oder therapieresistenten diffus großzelligen B-Zell-Lymphom von einer Kombinationstherapie aus dem Antikörper Tafasitamab in Kombination mit Lenalidomid deutlich profitieren können. Auch die Langzeitanalyse bestätigte diese exzellenten Daten. Die Medizinische Klinik II des Uniklinikums Würzburg hatte einen maßgeblichen Anteil sowohl an der Studie, wie auch an der kürzlich erfolgten Veröffentlichung in der Zeitschrift Lancet Oncology.

„Alles deutet daraufhin, dass wir mit der Kombination aus dem Antikörper Tafasitamab und dem Immunmodulator Lenalidomid Patienten mit aggressivem B-Zell-Lymphom zukünftig eine aussichtsreiche, vergleichsweise gut verträgliche und chemotherapie-freie Behandlungsoption anbieten können“, freut sich Prof. Dr. Hermann Einsele. Der Direktor der Medizinischen Klinik und Poliklinik II des Uniklinikums Würzburg (UKW) bezieht sich damit auf die Ergebnisse der Phase-2-Studie L-MIND. Seine Klinik hatte sieben von insgesamt 80 teilnehmenden Patienten und damit den größten Anteil in das multizentrische, internationale Forschungsvorhaben eingeschlossen. Sie stellt mit Oberarzt Dr. Johannes Düll, Leiter der Studie am UKW, einen der Erstautoren der dazugehörigen Publikation, die im Juni dieses Jahres in der hoch renommierten britischen Fachzeitschrift Lancet Oncology erschien.

Bislang nur beschränkte Therapieoptionen
An der Studie konnten Patienten mit einem wiederkehrenden oder therapieresistenten diffusen großzelligen B-Zell-Lymphom (DLBCL) teilnehmen, die nicht für eine Stammzelltransplantation in Frage kamen. DLBCL ist eine bösartige Erkrankung des lymphatischen Systems. Diese aggressive Form des Lymphdrüsenkrebses schreitet schnell voran und ist vor allem bei einem Rezidiv sehr schwer zu behandeln. „Für die bei der Studie selektierten Patienten bietet die CAR-T-Zell-Therapie aktuell nur in ausgewählten Fällen eine vernünftige Option“, schildert Prof. Einsele. Diese Therapie geht beim Rezidiv des DLBCL laut Dr. Düll einher mit einem gewissen Risikoprofil, ist komplex und zeitintensiv. Hier spielt nach seinen Worten die neue Medikamentenkombination ihre Vorteile aus. Sie erfordert keine Chemotherapie, zeigt eine sehr gute Verträglichkeit, ist sofort einsetzbar und kann ambulant gegeben werden.

Zielmolekül CD19 als Angriffspunkt
Bei der Studie erhielten die Patienten mindestens eine Dosis sowohl von Tafasitamab als auch von Lenalidomid. „Tafasitamab ist ein humanisierter, monoklonaler Antikörper in klinischer Entwicklung. Er richtet sich gegen das Zielmolekül CD19, das unter anderem auf der Oberfläche von bösartigen B-Zellen breit exprimiert wird und so einen geeigneten Angriffspunkt bildet“, erläutert Dr. Düll und fährt fort: „Das parallel verabreichte Lenalidomid ist ein für die Behandlung von Multiplem Myelom bereits zugelassener Arzneistoff aus der Gruppe der Immunmodulatoren. Es stimuliert das eigene Immunsystem, um die Wirkung des Antikörpers zu verstärkten.“

Bislang unerreichte Wirksamkeit
Bei der Studie zeigten 61 Prozent der Patienten ein Ansprechen auf die Therapie und bei 43 Prozent konnte kein aktiver Tumor mehr nachgewiesen werden. Diese Ergebnisse sind vergleichbar gut wie bei der CAR-T-Zell-Therapie und ebenfalls langanhaltend. „Diese sehr hohe Wirksamkeit geht weit über das hinaus, was man bisher beim Einsatz von Antikörpern bei aggressiven Lymphomen gesehen hat“, zeigt sich Prof. Einsele – wie viele andere Blutkrebsexperten weltweit – sehr beeindruckt. „Die Kombination von Tafasitamab und Lenalidomid wurde gerade von der US-amerikanischen Arzneimittelbehörde FDA zugelassen und wird die Therapie des DLBCL entscheidend verändern“, ist sich der Würzburger Krebsexperte sicher. Dr. Düll arbeitet im Rahmen von First mind – einer weiteren Studie – bereits daran, diese Medikamentenkombination schon bei der Erstdiagnose zu testen.


Literatur:
Tafasitamab plus lenalidomide in relapsed or refractory diffuse large B-cell lymphoma (L-MIND): a multicentre, prospective, single-arm, phase 2 study.

Salles G, Duell J, González Barca E, Tournilhac O, Jurczak W, Liberati AM, Nagy Z, Obr A, Gaidano G, André M, Kalakonda N, Dreyling M, Weirather J, Dirnberger-Hertweck M, Ambarkhane S, Fingerle-Rowson G, Maddocks K.
Lancet Oncol. 2020 Jul;21(7):978-988. doi: 10.1016/S1470-2045(20)30225-4. Epub 2020 Jun 5.
PMID: 32511983

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Hilfe im Kampf gegen Krebs e.V. fördert hochpräzise Tumordiagnostik für Myelom-Patienten am Uniklinikum Würzburg

Die Multiparameter-Durchflusszytometrie ist ein weiterer innovativer Baustein für eine individuell angepasste Versorgung von Myelom-Patienten am Uniklinikum Würzburg. Um das hochempfindliche Messverfahren künftig möglichst breit anbieten zu können, finanziert der Verein „Hilfe im Kampf gegen Krebs“ für ein Jahr eine Personalstelle sowie eine erforderliche Analysesoftware mit insgesamt 56.000 Euro.

 

Schon die Zahlen sind beeindruckend: Mit der Multiparameter-Durchflusszytometrie können pro Sekunde 70.000 Blutzellen analysiert werden. Das innovative Messverfahren kann dabei unter 10.000 gesunden Zellen eine einzelne Tumorzelle erkennen. „Wir haben die Technologie im letzten Jahr in unserem Forschungslabor in Betrieb genommen. Seit Beginn dieses Jahres führen wir diesen Bluttest als einzige Einrichtung in Deutschland als routinemäßige Untersuchung bei Patienten durch, die vom Multiplen Myelom betroffen sind“, berichtet Prof. Dr. Andreas Beilhack von der Medizinischen Klinik und Poliklinik II des Uniklinikums Würzburg (UKW). Nach seinen Worten sind die so gewonnenen Befunde zu der bösartigen Untergruppe des Lymphknotenkrebses eine wichtige Entscheidungshilfe für die behandelnden Mediziner/innen. „Mit dieser Technik sind wir in der Lage, quasi in Echtzeit die Krankheitsbelastung des Patienten zu messen. So können wir das Therapieansprechen präzise verfolgen, Übertherapien vermeiden oder – im entgegengesetzten Fall – rechtzeitig weitere Behandlungen einleiten“, erläutert der Forscher. Dieses Wissen zahle sich für die Patienten in einem Gewinn an Lebensqualität aus. Ein weiterer Vorteil ist die einfache und schmerzfreie Probengewinnung: 20 Milliliter aus der Armbeuge abgenommenes Blut reichen aus.

 

Roll-out auf alle Myelom-Patienten gewünscht

In den ersten Monaten seit der Inbetriebnahme wurde das neue Verfahren von Mitgliedern des Forschungsteams von Prof. Beilhack umgesetzt: Eine Medizinisch-technischen Assistentin (MTA) übernahm die Probenahme und deren aufwändige Aufbereitung, während die Wissenschaftlerin Dr. Paula Tabares und er selbst die Ergebnisse auswerteten. „Wir wollen in Zukunft diese prognostisch sehr aussagefähige Nachweismethode gerne möglichst allen Myelom-Patienten am UKW anbieten“, kündigt Prof. Beilhack an.

 

Anschubfinanzierung zum Wohl der Patienten

Um dies zu ermöglichen, schaltete sich kürzlich „Hilfe im Kampf gegen Krebs e.V.“ ein und stellte 56.000 Euro zur Verfügung. „Mit diesem Geld finanzieren wir ein Jahr lang eine MTA-Stelle. Außerdem kann für rund 1.000 Euro eine neue Analysesoftware angeschafft werden“, erläutert Gabriele Nelkenstock, die Vorsitzende des Würzburger Vereins. Am UKW stößt diese großzügige Unterstützung auf große Dankbarkeit. So kommentiert Prof. Dr. Hermann Einsele, der Direktor der Medizinischen Klinik II: „Hilfe im Kampf gegen Krebs unterstützte uns schon in der Vergangenheit dabei, diese Diagnostik aufzubauen. Die jetzt beschlossene Fortsetzung ist ein weiteres schönes Beispiel für die mustergültige Konsequenz und Verlässlichkeit von Gabriele Nelkenstock und ihrem Team.“ Und Prof. Dr. Georg Ertl, der Ärztliche Direktor des UKW, ergänzt: „Mit diesem Modell der ‚Anschubfinanzierung‘ hat der Verein schon mehrfach neuen Ideen bei unserer Patientenversorgung aus den Startlöchern geholfen, die dann später in das Routine-Angebot des Klinikums übernommen wurden. Ich kann mir sehr gut vorstellen, dass dies auch hier – nach einem vorfinanzierten, erfolgreichen ersten Jahr – wieder der Fall ist.“

Aktuell läuft am UKW das Besetzungsverfahren für die neue MTA-Stelle.

 

 

Um die Arbeit des Vereins „Hilfe im Kampf gegen Krebs“ auch in Zukunft voranzutreiben, sind Spenden immer willkommen unter:

Hilfe im Kampf gegen Krebs e.V.

Castell Bank Würzburg

IBAN: DE 74 7903 0001 0000 0092 45

BIC: FUCEDE77XXX

 

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1. Digitales Myelom-Forum

Vortrag über neue Therapiemöglichkeiten beim Multiplen Myelom auch als Video abrufbar

 

Das Myelom-Forum - eine Informationsveranstaltung für Patienten, Angehörige und Interessierte - fand in diesem Jahr zum ersten Mal in digitaler Form statt. Den Einführungsvortrag von Prof. Hermann Einsele zum Thema "Neue Therapiemöglichkeiten beim Multiplen Myelom" können Sie sich auch noch nachträglich auf Youtube anschauen:

Zum Vortrag auf Youtube...

Aktuelle Stellenausschreibungen

Die Gastroenterologie sucht Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter.

Uniklinikum Würzburg: Studie mit bispezifischem Antikörper liefert beeindruckende Behandlungserfolge bei Multiplem Myelom

Eine mehrjährige Phase I-Studie zeigte, dass die Therapie mit dem bispezifischen Antikörper AMG 420 bei Patienten mit fortgeschrittenem Multiplem Myelom hervorragende Ergebnisse erzielen kann. Das Uniklinikum Würzburg konzipierte das multizentrische Projekt und schloss auch die meisten Patienten ein.

Ein Artikel in der März-Ausgabe der US-amerikanischen medizinischen Fachzeitschrift Journal of Clinical Oncology fasst die großen Erfolge zusammen, die eine Phase I-Studie mit dem bispezifischen Antikörper AMG 420 bei der Behandlung von Patienten mit Multiplem Myelom erzielen konnte. Die bösartige Krebserkrankung des blutbildenden Systems gilt derzeit als noch nicht heilbar. Nach der in der Studie erprobten Immuntherapie konnte allerdings bei 50 Prozent der Patienten der Tumor selbst mit den empfindlichsten Diagnosemethoden nicht mehr nachgewiesen werden.

An dem vor rund drei Jahren gestarteten und Mitte 2019 beendeten Vorhaben waren neben drei französischen Krebsforschungszentren auch die Universitätsklinika in Ulm und Würzburg beteiligt. Eine führende Rolle spielte die Medizinische Klinik und Poliklinik II des Uniklinikums Würzburg (UKW): Die von Prof. Dr. Hermann Einsele geleitete Klinik konzipierte die Studie und rekrutierte auch die meisten Teilnehmer/innen. „Für die ansonsten austherapierten Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung war die Studienteilnahme eine erneute Chance auf eine Verbesserung ihrer Situation“, berichtet Prof. Einsele.

Ein Antikörper mit zwei Zielproteinen

Wie funktioniert der eingesetzte Wirkstoff? „AMG 420 ist ein gentechnisch designter Antikörper, der mit der BiTE-Technologie des Biotec-Unternehmens Amgen hergestellt wird. Er hat zwei Zielproteine, weshalb man ihn auch als ‚bispezifisch‘ bezeichnet“, erläutert Prof. Dr. Max Topp, der Studienleiter der AMG 420-Studie. Der Schwerpunktleiter Hämatologie an der Medizinischen Klinik II des UKW und Erstautor der Studienpublikation fährt fort: „Das erste Ziel ist das B-Zell-Reifungsantigen BMCA, das hauptsächlich auf Myelomzellen vorkommt. Das zweite ist CD3, ein Protein das auf der Oberfläche von T-Zellen – den effektivsten körpereigenen Abwehrzellen – zu finden ist.“ Mit der Kopplung an diese beiden Proteine zieht AMG 420 T-Zellen an die Krebszellen und bindet sie dort. So werden die Killerzellen in die Lage versetzt, die Myelomzellen, die sich ansonsten durch eine biochemische Tarnung vor dem Zugriff der T-Zellen schützen, zu vernichten.

Dauerinfusion in mehreren Zyklen

Wie lief die Phase I-Studie ab? Insgesamt erhielten 42 Patienten per Infusion den Wirkstoff. Hierbei ging es zunächst darum, unter Abwägung der Wirksamkeit und der Nebenwirkungen die richtige Dosierung zu finden. „Als Nebenwirkung kann es bei dieser Therapie zu einer Überreaktion des Immunsystems, dem sogenannten Zykotin-Freisetzungssyndrom, kommen sowie bei einer Minderheit der Patienten auch zu schwerwiegenden infektiöse Komplikationen“, schildert Prof. Topp. Bei der Studie wurde ermittelt, dass 400 Mikrogramm pro Tag die beste Dosis ist. Diese Medikamentenmenge wurde anschließend zehn Patienten verabreicht – jeweils in mehreren Zyklen und per Dauerinfusion. Pro Zyklus wurde dabei die Infusionslösung vier Wochen lang mit einer Pumpe über einen festen Venenzugang zugeführt, gefolgt von einer zweiwöchigen Therapiepause. Je nach der individuell unterschiedlichen Anzahl an Zyklen dauerte die Behandlung bis zu 60 Wochen.

Hochwirksam – bis zur Totalremission

Was war das Ergebnis? Sieben der zehn Patienten erreichten zumindest eine signifikante Remission, bei fünf Patienten konnte sogar keine minimale Resterkrankung mehr erkannt werden. Das heißt: Es waren selbst mit den feinsten Messmethoden keine Myelomzellen mehr nachweisbar. Diese Totalremission hält bei manchen Studienteilnehmern schon seit mittlerweile rund einem Jahr an, die Krebserkrankung ist bei ihnen bislang nicht zurückgekehrt. „Auch die Nebenwirkungen hielten sich insgesamt in einem sehr akzeptablen Rahmen. So war bei keinem unserer Studienpatienten eine Intensivbehandlung notwendig“, freut sich Prof. Einsele.

Vielleicht schon in zwei Jahren Teil der Routineversorgung

„Wir haben diese Ergebnisse in den vergangenen Monaten schon auf mehreren internationalen Krebskongressen vorgestellt, wo sich die Myelom-Expertenszene durchweg sehr beeindruckt zeigte“, berichtet Prof. Topp. Und Prof. Einsele ergänzt: „Ich denke, man kann hier mit Fug und Recht von einem Meilenstein in der Myelom-Therapie sprechen.“ Laut dem Klinikdirektor und Letztautor der Studie wurde das Prinzip der bispezifischen Antikörpertherapie zwischenzeitlich von vielen Firmen aufgenommen. Neue Studien – weltweit, wie auch in Würzburg – treiben derzeit die Weiterentwicklung voran. Aktuell arbeitet man zum Beispiel daran, die Antikörper so abzuändern, dass statt einer Dauerinfusion eine einmalige Infusion pro Zykluswoche ausreicht. „Möglicherweise kann die Behandlung mit bispezifischen Antikörper schon in ein bis zwei Jahren in die Routineversorgung von Myelom-Patienten übergehen“, hofft Prof. Einsele. Über die letztendlichen Kosten einer entsprechenden Therapie können nach seinen Worten in dieser frühen Entwicklungsphase noch keine Aussagen getroffen werden.

Literatur:

Anti–B-Cell Maturation Antigen BiTE Molecule AMG 420 Induces Responses in Multiple Myeloma; Max S. Topp, Johannes Duell, Gerhard Zugmaier, Michel Attal, Philippe Moreau, Christian Langer, Jan Krönke, Thierry Facon, Alexey V. Salnikov, Robin Lesley, Karl Beutner, James Kalabus, Erik Rasmussen, Kathrin Riemann, Alex C. Minella, Gerd Munzert, Hermann Einsele; Journal of Clinical Oncology, Vol. 38, S. 775–783, 2020

 

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Uniklinikum Würzburg: Studie mit bispezifischem Antikörper liefert beeindruckende Behandlungserfolge bei Multiplem Myelom

Eine mehrjährige Phase I-Studie zeigte, dass die Therapie mit dem bispezifischen Antikörper AMG 420 bei Patienten mit fortgeschrittenem Multiplem Myelom hervorragende Ergebnisse erzielen kann. Das Uniklinikum Würzburg konzipierte das multizentrische Projekt und schloss auch die meisten Patienten ein.

Ein Artikel in der März-Ausgabe der US-amerikanischen medizinischen Fachzeitschrift Journal of Clinical Oncology fasst die großen Erfolge zusammen, die eine Phase I-Studie mit dem bispezifischen Antikörper AMG 420 bei der Behandlung von Patienten mit Multiplem Myelom erzielen konnte. Die bösartige Krebserkrankung des blutbildenden Systems gilt derzeit als noch nicht heilbar. Nach der in der Studie erprobten Immuntherapie konnte allerdings bei 50 Prozent der Patienten der Tumor selbst mit den empfindlichsten Diagnosemethoden nicht mehr nachgewiesen werden.

An dem vor rund drei Jahren gestarteten und Mitte 2019 beendeten Vorhaben waren neben drei französischen Krebsforschungszentren auch die Universitätsklinika in Ulm und Würzburg beteiligt. Eine führende Rolle spielte die Medizinische Klinik und Poliklinik II des Uniklinikums Würzburg (UKW): Die von Prof. Dr. Hermann Einsele geleitete Klinik konzipierte die Studie und rekrutierte auch die meisten Teilnehmer/innen. „Für die ansonsten austherapierten Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung war die Studienteilnahme eine erneute Chance auf eine Verbesserung ihrer Situation“, berichtet Prof. Einsele.

Ein Antikörper mit zwei Zielproteinen

Wie funktioniert der eingesetzte Wirkstoff? „AMG 420 ist ein gentechnisch designter Antikörper, der mit der BiTE-Technologie des Biotec-Unternehmens Amgen hergestellt wird. Er hat zwei Zielproteine, weshalb man ihn auch als ‚bispezifisch‘ bezeichnet“, erläutert Prof. Dr. Max Topp, der Studienleiter der AMG 420-Studie. Der Schwerpunktleiter Hämatologie an der Medizinischen Klinik II des UKW und Erstautor der Studienpublikation fährt fort: „Das erste Ziel ist das B-Zell-Reifungsantigen BMCA, das hauptsächlich auf Myelomzellen vorkommt. Das zweite ist CD3, ein Protein das auf der Oberfläche von T-Zellen – den effektivsten körpereigenen Abwehrzellen – zu finden ist.“ Mit der Kopplung an diese beiden Proteine zieht AMG 420 T-Zellen an die Krebszellen und bindet sie dort. So werden die Killerzellen in die Lage versetzt, die Myelomzellen, die sich ansonsten durch eine biochemische Tarnung vor dem Zugriff der T-Zellen schützen, zu vernichten.

Dauerinfusion in mehreren Zyklen

Wie lief die Phase I-Studie ab? Insgesamt erhielten 42 Patienten per Infusion den Wirkstoff. Hierbei ging es zunächst darum, unter Abwägung der Wirksamkeit und der Nebenwirkungen die richtige Dosierung zu finden. „Als Nebenwirkung kann es bei dieser Therapie zu einer Überreaktion des Immunsystems, dem sogenannten Zykotin-Freisetzungssyndrom, kommen sowie bei einer Minderheit der Patienten auch zu schwerwiegenden infektiöse Komplikationen“, schildert Prof. Topp. Bei der Studie wurde ermittelt, dass 400 Mikrogramm pro Tag die beste Dosis ist. Diese Medikamentenmenge wurde anschließend zehn Patienten verabreicht – jeweils in mehreren Zyklen und per Dauerinfusion. Pro Zyklus wurde dabei die Infusionslösung vier Wochen lang mit einer Pumpe über einen festen Venenzugang zugeführt, gefolgt von einer zweiwöchigen Therapiepause. Je nach der individuell unterschiedlichen Anzahl an Zyklen dauerte die Behandlung bis zu 60 Wochen.

Hochwirksam – bis zur Totalremission

Was war das Ergebnis? Sieben der zehn Patienten erreichten zumindest eine signifikante Remission, bei fünf Patienten konnte sogar keine minimale Resterkrankung mehr erkannt werden. Das heißt: Es waren selbst mit den feinsten Messmethoden keine Myelomzellen mehr nachweisbar. Diese Totalremission hält bei manchen Studienteilnehmern schon seit mittlerweile rund einem Jahr an, die Krebserkrankung ist bei ihnen bislang nicht zurückgekehrt. „Auch die Nebenwirkungen hielten sich insgesamt in einem sehr akzeptablen Rahmen. So war bei keinem unserer Studienpatienten eine Intensivbehandlung notwendig“, freut sich Prof. Einsele.

Vielleicht schon in zwei Jahren Teil der Routineversorgung

„Wir haben diese Ergebnisse in den vergangenen Monaten schon auf mehreren internationalen Krebskongressen vorgestellt, wo sich die Myelom-Expertenszene durchweg sehr beeindruckt zeigte“, berichtet Prof. Topp. Und Prof. Einsele ergänzt: „Ich denke, man kann hier mit Fug und Recht von einem Meilenstein in der Myelom-Therapie sprechen.“ Laut dem Klinikdirektor und Letztautor der Studie wurde das Prinzip der bispezifischen Antikörpertherapie zwischenzeitlich von vielen Firmen aufgenommen. Neue Studien – weltweit, wie auch in Würzburg – treiben derzeit die Weiterentwicklung voran. Aktuell arbeitet man zum Beispiel daran, die Antikörper so abzuändern, dass statt einer Dauerinfusion eine einmalige Infusion pro Zykluswoche ausreicht. „Möglicherweise kann die Behandlung mit bispezifischen Antikörper schon in ein bis zwei Jahren in die Routineversorgung von Myelom-Patienten übergehen“, hofft Prof. Einsele. Über die letztendlichen Kosten einer entsprechenden Therapie können nach seinen Worten in dieser frühen Entwicklungsphase noch keine Aussagen getroffen werden.

Literatur:

Anti–B-Cell Maturation Antigen BiTE Molecule AMG 420 Induces Responses in Multiple Myeloma; Max S. Topp, Johannes Duell, Gerhard Zugmaier, Michel Attal, Philippe Moreau, Christian Langer, Jan Krönke, Thierry Facon, Alexey V. Salnikov, Robin Lesley, Karl Beutner, James Kalabus, Erik Rasmussen, Kathrin Riemann, Alex C. Minella, Gerd Munzert, Hermann Einsele; Journal of Clinical Oncology, Vol. 38, S. 775–783, 2020

 

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Prof. Dr. med. Hermann Einsele

Sekretariat
Brigitte Schäfer
+49 931 201-40001

E-Mail

Direktor
einsele_h@ ukw.de

Fax

+49 931 201-640001


Anschrift

Medizinische Klinik und Poliklinik II des Universitätsklinikums | Zentrum Innere Medizin (ZIM) | Oberdürrbacher Straße 6 | Haus A3 | 97080 Würzburg | Deutschland